Аптечная гильдия
В удаленный регионах России с лекарствами плохо
Источник: (c) РИА Новости/ Михаил Мордасов
Жизнь в провинции гарантирует экстремальное обеспечение лекарствами
Эксперты рассказали о трудностях в обеспечении лекарствами удаленных территорий РФ
Сегодня снабжать сельское население в отдаленных территориях России через фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) стали по-новому. Но ситуация с недоступностью лекарств от этого только усугубилась, говорят эксперты, которым вторят представители регионов. Нет единых подходов к формированию перечней лекарств, разрешенных к отпуску из ФАПов. Условия доступа к лекарствам для населения в различных территориях оказались неравны. Не организована доставка и обеспечение качества сохранности лекарств.
Эксперты в области обеспечения лекарствами рассказали 14 апреля GZT.RU об экстремальных условиях снабжения препаратами населения отдаленных и труднодоступных территорий России.
Под партийным флагом
Депутаты «Единой России» в 2007–2010 годах набирали очки под лозунгом «упростить порядок продажи лекарств на селе, разрешив это делать фельдшерам в ФАПах» и даже в некоторые из них привезли холодильники для хранения лекарств.
К этому времени ситуация с обеспечением лекарствами жителей села была сложной, поскольку имелись противоречия в существующем порядке продажи лекарств. В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 22 июня 1998 года № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» продавать лекарства можно было только аптекам с лицензией на фармдеятельность. Кроме того, положением о лицензировании этой деятельности у соискателя лицензии должно быть фармацевтическое образование.
Таким образом, действующее законодательство до 2010 года позволяло продажу лекарств в ФАПах только через открытые при них аптечные учреждения, имеющие соответствующую лицензию. Подавляющее большинство аптечных пунктов при ФАПах не в состоянии были получить лицензию: нет там ни такого специалиста, ни требуемых площадей. Госдума после многочисленных просьб населения и депутатов ускорила рассмотрение вопроса об установлении упрощенного порядка продаж лекарств, а Минздравсоцразвития сформулировал новые требования поправкой в новый закон «Об обороте лекарственных средств».
Широка страна
Сегодня, несмотря на все заверения и даже принятые решения по возрождению ФАПов, ситуация со снабжением населения отдаленных территорий лекарствами только ухудшается. Так в Сибирском федеральном округе— втором по площади в РФ (30% территории России) и пятом по численности населения (13,77%), из общего числа населения в 19,25 млн. человек, около трети населения Сибири (28.9%) живут на селе. В основном это и есть отдаленные территории. То есть только в Сибири проблема с обеспечением лекарствами усугубилась практически для 6 млн. россиян в 12 субъектах.
Плотность проживания населения здесь— 3,9 человек на кв.км. Организовать в этих территориях снабжение лекарствами населения— задача со многими неизвестными. У аптек здесь крайне низкий товарооборот из-за низких доходов людей, нет достаточного количества квалифицированных специалистов и государственной поддержки. Вот как выглядит ситуация, к примеру, в Иркутской области.
Изменение системы снабжения ФАПов лекарствами повлияло на 12 регионов Сибири. Источник: «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»
Иркутская область в цифрах
На территории общей площадью 790,3 тыс. кв. км ( 4,6% территории России) могли бы разместиться Италия, Дания, Бельгия, Великобритания, Португалия и Голландия вместе взятые. Протяженность территории с севера на юг— 1400 км, с запада на восток— 1500 км. По данным Всероссийской переписи населения 2002 года население составляет 2, 6 млн. чел. (13,54% населения СФО, 1,87% населения России), по численности населения это 4-е место в СФО и 20-е место в России. А плотность населения— 3,35 чел. на квадратный км. Это 6-е место в СФО по плотности населения. Доля городского населения— 75,3%, сельского— 24,7%.
Назад в СССР
В советское время в составе аптек существовали так называемые аптечные пункты II группы. Фактически это были те же ФАПы, в которых фельдшеры работали еще и по договору с аптекой и продавали лекарства населению. В 90-ые годы, после введения лицензирования фармдеятельности, лекарствами обеспечивали население на селе аптечные пункты, которые были подразделениями муниципальных Центральных районных аптек. Естественно именно эти районные аптеки обеспечивали и закупку, и доставку, и хранение лекарств.
В 2009 году, после начала действия нового закона «Об обороте лекарственных средств», лекарства должны отпускать подразделения медицинских организаций, имеющих лицензию на фармдеятельность, то есть Центральные районные больницы.
А в местах на селе, где нет аптек, по новому закону (ст.55), разрешена «розничная торговля лекарственными препаратами в количествах, необходимых для выполнения врачебных (фельдшерских) назначений. Она осуществляется аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики)». Можно теперь продавать лекарства и лицам с медобразованием, то есть фельдшерам ФАПов. Отвечать за все поручено главврачам центральных районных больниц. Все депутаты и чиновники отчитались в том, что сделано благое дело.
Но фармдеятельность— это ведь не только продажа лекарств, которая теперь разрешена фельдшеру. Их нужно и заказать, и доставить из оптовой организации, и сохранить, а иногда и изготовить, и все это в соответствии с жесткими правилами.
Лицензии к ФАПам специально оговаривают эти требования: наличие помещений и оборудования, обеспечивающих правильное хранение лекарств.
Это как минимум: отдельное помещение с холодильником, полками и закрывающимися шкафами, стены которого позволяют проводить влажную обработку, наличие термометра и гигрометра (психрометра), витрины для выкладки товара и уголок покупателя. Кроме того фельдшера еще нужно обучить. Минздравсоцразвития спустило на места программу в 72 часа. По закону обучать должны были вузы. В лучшем случае реально это делают медколледжи, а практически— фармацевт из ближайшей аптеки. Там, где муниципалитеты не смогли обеспечить ФАПам 3–4 комнаты, даже появились приказы, позволяющие работать «со смягченными требованиями».
В Иркутской области действуют 720 ФАПов. Источник: Кафедра фармации ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»
Сколько это стоит?
«По-хорошему, затраты на создание требуемых условий хранения лекарств в ФАПах никто заранее не просчитывал,— говорит профессор, доктор фармацевтических наук, профессор кафедры фармации ГОУ ДПО „Иркутский государственный институт усовершенствования врачей“ Татьяна Мороз.— К примеру, в интернете опубликовано сообщение о помощи „Единой России“ в оборудовании одного ФАПа в селе Беловка Самарской области. Стоимость подготовки каждого ФАПа для реализации лекарственных средств составила около 60 тыс. рублей. У нас в Иркутской области работают 720 ФАПов. То есть получается, что большинству Центральных районных больниц Иркутской области, которые патронируют работу 15–25 ФАПов в селах, где нет аптек, потребуется от 900 тыс. до 1,5 млн. руб. Таких свободных денег у больниц нет». Реально же лекарства фельдшеры хранят на дому, чаще всего там и принимает население.
При месячной прибыли в 3 тысячи рублей фельдшер не в состоянии оплатить доставку товара в ФАП. Источник: «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»
За обучение тоже нужно платить. Высокие затраты на оснащение ФАПов и обучение специалистов при крайне низких продажах лекарств делают этот процесс экономически нерациональным, считает эксперт.
На чем возить?
В Иркутской области на расстояние в 100 км приходится возить до 48% товаров, больше 200 км— еще 12%.
Дистрибьюторы не хотят ездить туда, где жителей в селе может оказаться менее 100 человек. Они везут лекарства в лучшем случае в райцентр, то есть в ЦРБ. Возить их потом по селам невыгодно ни районной больнице, ни районной аптеке, рассказала Татьяна Мороз.
По нынешним правилам за снабжение лекарствами ФАПов отвечает главврач больницы, но никакого специального транспорта для доставки лекарств у него нет, и, по словам Мороз, с автомобилями Скорой помощи на селе тоже проблематично. Закупать лекарства главврач тоже может, но из внебюджетных средств! Никто и никак эти вопросы не решает. Кто же возит лекарства в итоге в село, которое находится от больницы в 100–300 км в Сибири?
«Фельдшер возит, чаще всего „на муже“, или на попутке. Сохранить лекарства от перегрева в жару или от перемерзания в мороз всегда проблематично»,— говорит Татьяна Мороз. Если сейчас задаться целью и запретить эту «самодеятельность»— население останется вообще без лекарств.
Транспортировка лекарств производится от 30 до более 200 км. Источник: «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»
Хотят ли фельдшеры продавать лекарства?
Сегодня за продажу лекарств и выполнение всех обязанностей вокруг лекарственного снабжения фельдшер получает 5% надбавки от прибыли.
У половины ФАПов, особенно в труднодоступных местах, прибыли от продажи лекарств менее 3 тыс. рублей в месяц. При этом неплатежеспособному населению (а это более 50% проживающих) еще приходится отпускать лекарства в долг, под зарплату или пенсию. Средняя зарплата фельдшера со всеми северными надбавками в Иркутской области 7–8 тыс. рублей, но у многих она только 3–4 тыс. рублей. Сможет ли он заплатить за бензин? За попутную машину для доставки препаратов?
У 10% ФАПов в поселках проживают менее 100 человек, в 45%— от 300 до 1 тысячи человек.
Получается, что «решение о привлечении фельдшеров ФАПов к лекарственному обеспечению населения в труднодоступных и отдаленных районов России путем лицензирования в них фармдеятельности было принято без учета реальных условий»,— считает профессор Татьяна Мороз. Финансирование оснащения ФАПов, а также обучения специалистов было передано муниципалитетам, а в их бюджеты на 2010–2011 годы такие ресурсы не заложены. Требования по ним превышает возможности регионов, считает эксперт.
Вперед в прошлое
«Я далеко не поклонник коммунистических идей, но в советской системе обеспечения лекарствами был смысл. Это была цельная сеть, где аптека была ее звеном, а не просто пунктом продажи лекарств, как сейчас. При ФАПе работал аптечный киоск, который снабжала лекарствами аптека из района, а заказы делал сам фельдшер,— рассказал GZT.RU профессор, вице-президент „Российское медицинское общество“, член исполкома „Пироговского съезда врачей“ Юрий Комаров.— Если и были какие-то недостатки в такой схеме, стоило их поправить, а не ломать систему через колено. Сейчас система разрушена полностью, боюсь, что восстановлению она не подлежит, так как изменились экономические условия».
«Для села Минздравсоцразвития продекларировало право продавать лекарства фельдшерам, а за снабжение все равно никто не отвечает. Одно дело декларировать право, а другое дело— обеспечить его воплощение. Во многих странах есть отдаленные территории. За их снабжение лекарствами отвечает государство, а даже не отрасль, и оно несет в этом случае социальную функцию, даже если это экономически не всегда выгодно. Я сам, когда работал участковым врачом, ездил проверять, как на ФАПе используют и хранят лекарства, в том числе и наркотические. Сейчас государство все больше перекладывает ответственность то на работодателя, то на население»,— рассказал профессор.
Влиять сейчас на ситуацию возможно как налогами, так и повышением процента отчислений фельдшеру, считает эксперт.
«Нормальную прибыльность аптеки продолжают сохранять только в крупных городах за счет объемов продаж,— поясняет директор компании Cegedim Strategic Data в России, председатель совета по здравоохранению при общественной организации „Деловая Россия Давид Мелик-Гусейнов.— А 90% предприятий в целом по России работают на рентабельности в 1–1,5%. Так что закрыться уже к июлю этого года могут до 20–30% всех аптек, если ситуация не изменится, особенно в небольших городах и на селе“.
Больше вопросов, чем ответов
«Несмотря на радужные отчеты наших депутатов о решении вопросов с обеспечением лекарствами отдаленных территорий, ситуация еще больше запуталась,— говорит исполнительный директор НП „Аптечная гильдия“ Елена Неволина.— Раньше центральная районная аптека воспринимала аптечный киоск при ФАПе как пункт выездной торговли и была в этой деятельности заинтересована. Она отдавала „под расчет“ товар и получала деньги за предыдущий. И все расходы по доставке и хранению лекарств центральная аптека тоже брала на себя. Сейчас, когда отвечать за снабжение лекарствами ФАПа отвечает главный врач ЦРБ, а, по сути, больничная аптека, в ней придется выделять непонятное подразделение, которое будет этим заниматься, и оно должно будет обеспечить не только два разных потока движения препаратов, которые не могут смешиваться, но и обеспечить движение коммерческих лекарств до ФАПа. Но больничная аптека может заказать, распределять препараты по отделениям, иногда их расфасовать, но не может и не умеет торговать лекарствами, она не знает розничных цен и надбавок, не умеет организовывать продажу или работать с населением».
«Как будет больница без внебюджетных средств рассчитываться с дистрибутором? Как будет вести две отчетности?»— удивляется Неволина. Зато это может делать и умеет центральная районная аптека, и ей это делать сподручнее. Хотя ФАПу теперь и разрешено продавать сильнодействующие препараты, то обеспечение наркотическими обезболивающими «ФАПу не потянуть», считает эксперт. У фельдшера теперь большая часть времени будет уходить на отчеты и заполнение форм по НДС, по коммерческой реализации препаратов, а не на лечение больного, полагает Елена Неволина.
Ирина Власова
