Пресс-центр

В сложных ситуациях наличие дополнительных ресурсов играет важную роль. Для аптечных организаций таким ресурсом можно считать «эффект масштаба»: чем крупнее сеть, тем меньше риск, что она станет убыточной и вынуждена будет закрыться. Конечно, любая тенденция имеет исключения. Но и в 2020, и в 2021 году среди аптечных предприятий, прекративших свою деятельность, была очень высока доля независимых аптек и малых аптечных сетей. При этом, в небольших населённых пунктах и отдалённых районах малые аптечные предприятия — единственная гарантия лекарственного обеспечения. Деятельность организации более крупного формата в таких случаях попросту нерентабельна. Почему небольшие аптеки оказались в зоне риска? И что важно сделать, чтобы сохранить такие аптечные организации, сохранив тем самым и доступность лекарственной помощи для пациента? Своим мнением по этим и другим вопросам с «Катрен-Стиль» поделилась председатель «Ассоциации фармацевтических работников Сахалинской области» Наталия Елисеева.

«Катрен-Стиль»: Наталия Ивановна, как Вы оцениваете ситуацию в небольших аптеках нашей страны? Какие проблемы стоят наиболее остро?

Наталия Елисеева: Трудности, с которыми сталкивается небольшая аптека, правильнее разделить на две категории. К первой относятся общие проблемы, к сожалению, характерные для малых предприятий во всех отраслях экономики. Это отмена ЕНВД, рост целого ряда платежей, повышение арендной платы — и названных факторов порой оказывается достаточно для закрытия организации.

Вторая категория проблем связана со спецификой фармацевтической деятельности и особенностями её регулирования. Так, действующие на сегодня ограничения в наценке на препараты перечня ЖНВЛП не дают аптеке возможности покрыть расходы на их приобретение и отпуск. В результате малая аптечная организация работает даже не «в ноль», а «в минус». Прибавим к этому требования, связанные с обязательной маркировкой лекарств, и регулярные дополнительные расходы, также обусловленные взаимодействием с данной системой. Картина получается далеко не оптимистичной.

«КС»: То есть значительному количеству небольших аптек грозит закрытие?

Н. Е.: Отмена ЕНВД подписала приговор всем мелким аптечным организациям. Реализация этого приговора — увы, только вопрос времени… В нашем регионе в минувшем и нынешнем году немного выручали точечные снижения налоговых платежей по УСН (на год или два). Однако на следующий год этой льготы для малых предприятий уже не будет.

Плюс ещё кадровый вопрос, который усугубляется тем, что на Сахалине нет образовательных учреждений по подготовке провизоров и фармацевтов. Учебные заведения в соседних регионах проблемы не решают — они набирают такое количество студентов, которое не покрывает потребности аптечных организаций. Возможным решением могло бы стать открытие фармацевтического отделения на базе Сахалинского медицинского колледжа.

Свою роль играет и наша отдалённость, и нежелание молодых специалистов ехать работать на острова, особенно в районные центры и сёла. Данную проблему также можно решить — путём включения фармацевтических специалистов в программы регионального минздрава по привлечению кадров из других регионов. А по возможности — и в федеральные программы. Широко известны такие проекты, как «Земский доктор» или «Сельский фельдшер». Названное направление важно развивать и в фармации.

В сельской местности особенно нужны кадры. Может быть, даже медицинские работники, прошедшие специальную подготовку. Также необходимы новые ФАП. Где они есть, там и существует лекарственная помощь населению. Это уже не региональная специфика, а общая проблема по всей стране.

«КС»: А какие особенности аптечной деятельности в Сахалинской области связаны именно с региональной спецификой?

Н. Е.: Любая аптека, расположенная в нашем регионе, должна предполагать возможные проблемы со снабжением и сложности логистики — и заранее продумывать решения на случай таких проблем. Наверное, был бы полезен региональный документ, дающий приоритетное право транспорту, перевозящему медикаменты при скоплении грузов (в связи с непогодой и другими причинами). Также всем северным регионам — от Карелии до Дальнего Востока — необходимы дотационные тарифы на доставку медицинских грузов.

«КС»: Как помогает в решении перечисленных проблем «Ассоциация фармацевтических работников Сахалинской области»?

Н. Е.: В первую очередь, мы стараемся поддерживать профессионализм специалистов. Ведь кадры, действительно, решают все. Например, нашими силами проведены подготовка и выпуск в Сахалинском медицинском колледже тридцати фармацевтов — переобученных медицинских сестёр и фельдшеров. Очень надеемся на развитие данного направления. Недавними достижениями считаем организацию областного конкурса «Лучший по профессии среди первостольников», а также регионального чемпионата «Молодые профессионалы» (WorldSkills Russia) в компетенции «Фармацевтика» (юниоры) на территории Сахалинской области.

Почему это важно? Во-первых, потому, что молодые кадры могут больше узнать о работе в аптеке, а опытным специалистам важно подкрепление профессиональной мотивации. Во-вторых, вопрос о старении кадров стоит очень остро. Каждый третий работающий пенсионер в Сахалинской области может уйти на заслуженный отдых в ближайшие пять-десять лет. Особенно если это провизор или фармацевт, чей сертификат специалиста скоро истекает. К сожалению, в нашем регионе ещё не решены вопросы получения свидетельств об аккредитации. А пройти аккредитацию «на месте» нельзя.

При этом процесс непрерывного образования в регионе налажен: все фармспециалисты Сахалинской области зарегистрированы на портале НМиФО и обучаются достаточно активно (как самостоятельно, так и целыми коллективами аптечных организаций). К сожалению, нельзя не отметить, что по ряду платных образовательных модулей материалы по фармацевтическим специальностям — уже устаревшие.

«КС»: Сотрудничает ли Ассоциация с другими аптечными объединениями?

Н. Е.: Да, и это сотрудничество очень полезно. С НП «Аптечная гильдия» более десяти лет совместно работаем не только по вопросам повышения квалификации фармспециалистов, но и в области подготовки правовых актов, проведения региональных и федеральных отраслевых конференций. Вместе участвовали в организации съездов фармацевтических работников — начиная с первого съезда в 2014 году. С Альянсом фармацевтических ассоциаций мы сотрудничаем в области поддержки малых и средних аптечных организаций.

«КС»: Есть мнение, что сегодня в зоне риска — не только малые и средние аптечные предприятия, но и рецептурно-производственные аптеки. Согласны ли Вы с такой точкой зрения?

Н. Е.: К сожалению, с ней трудно не согласиться. И к закрытию производственных аптек ведёт целый ряд факторов. Например, в Сахалинской области РПО изначально открывались на базе центральных районных и центральных городских аптек, а также некоторых центральных районных больниц. Т. е. в основном такие аптеки являлись государственными или муниципальными. Прекращали они работу по мере того, как уменьшалась сама областная аптечная сеть — либо путём слияний и поглощений, либо в результате банкротства. Ведь экстемпоральное изготовление препаратов — не только наиболее трудоёмкая, но и наиболее затратная часть фармацевтической деятельности.

В 2021 году, например, типовое здание межбольничной аптеки, располагающееся на территории областной больницы, было изъято по предложению администрации больницы и с согласия областных регуляторов (Министерства имущественно-земельных отношений и Минздрава). Аптека была построена более трёх десятилетий назад — по специально разработанному проекту, учитывавшему особенности изготовления индивидуальных лекарственных форм. При этом здание находилось в очень хорошем состоянии: был проведён качественный ремонт. Сегодня же оно буквально выброшено на территорию другой аптеки с вдвое меньшей площадью. Решение принимал новый главный врач… Плюс к тому, на острове (из‑за прекращения бюджетного финансирования) закрыта контрольно-аналитическая лаборатория. Из-за этого увеличились расходы на анализы, реактивы и их транспортировку в соседний регион.

Если же говорить об общих, не зависящих от региона проблемах, то в большинстве своём они связаны с экономической нагрузкой и регуляторными ограничениями. Высокие налоговые платежи (для РПО предусмотрена общая система налогообложения, даже не упрощённая), рост тарифов на коммунальные услуги, необходимость содержать уникальное оборудование в исправном состоянии — все это требует ресурсов. Даже если не учитывать долги за отпущенные медикаменты по программам ДЛО и низкие зарплаты в больничных аптеках. А ведь для соблюдения технологий экстемпорального изготовления лекарственных средств необходима полностью укомплектованная команда специалистов: провизор-аналитик, контролёры, фасовщики, специалисты по работе на оборудовании под давлением…

Свою роль сыграл и современный алгоритм закупки экстемпоральных препаратов медицинскими учреждениями. Стимулируемая сегодняшней процедурой конкуренция заставляла снижать цены лотов по лекарственным формам за счёт снижения тарифов на их изготовление.

Но если у аптеки не хватает оборотных средств, сможет ли она закупить у поставщика необходимое количество субстанций, реактивов и т. д.?

«КС»: А с какими регуляторными ограничениями сталкиваются производственные аптеки?

Н. Е.: Самое главное — запрет на аптечное изготовление тех препаратов, которые выпускаются в промышленности. Из-за этого ассортимент производственной аптеки серьёзно сокращён. А вопрос о доступности лекарств (в ситуации, например, приостановки их выпуска или задержки поставок) значительно осложняется. Если временно отсутствуют заводские медикаменты, экстемпоральные средства пациент приобрести не сможет.

Положения о снятии названного ограничения содержит и рассматриваемый в Госдуме законопроект о поддержке РПО. Однако документ пока прошёл только первое чтение.

Ещё один важный вопрос — отсутствие фармсубстанций в мелкой форме. Огромный пакет с активными ингредиентами в настоящее время запрещается расфасовывать на небольшие пакеты для нескольких производственных аптек.

Сложная ситуация с экстемпоральным изготовлением препаратов уже оказала влияние на медицинскую помощь. Многие лечащие врачи сегодня не знают прописей — поэтому не выписывают индивидуальных рецептов тем пациентам, для которых они жизненно необходимы.

«КС»: На Ваш взгляд, что нужно сделать, чтобы сохранить производственную аптеку?

Н. Е.: Если на уровне медучреждения или региона нет понимания, что препараты по индивидуальным рецептам необходимы для лечения больных, то рецептурно-производственные отделы ничто не спасёт — и тем более ничто не восстановит. Но если они исчезнут, потом нельзя будет возобновить их работу «по щелчку», при первой необходимости. Ведь закупка субстанций прекращается, кадры переквалифицируются, а помещения и оборудование в лучшем случае находят новое применение, уже не связанное с РПО…

Поэтому остро необходимы корректировки в нормативно-правовой базе для сохранения полноценной и доступной фармацевтической помощи.

«КС»: В каком направлении должны происходить эти уточнения и дополнения?

Н. Е.: Самое главное — все документы должны быть написаны понятно и доступно, и исключать двойное толкование. Не должно быть дублирующих приказов! К сожалению, авторы правовых актов не всегда в должной мере знакомятся с предшествующей документацией — поэтому преемственности в данной сфере не хватает. Не хватает и согласованности.

Различные ведомства готовят различную нормативную базу по одним и тем же вопросам в работе аптечной организации. К сожалению, сегодня нет единых требований, которые действительно могли бы сократить массу излишних рутинных действий для фармацевтических специалистов — и сделать все процессы в аптеке более стройными и упорядоченными. Плюс одни и те же правила не всегда трактуются одинаково. Это также создаёт сложности для фармацевтической деятельности.

«КС»: Как вы считаете, почему сложилась такая ситуация?

Н. Е.: Многие новые приказы создаются без привлечения практикующих специалистов — руководителей аптечных организаций, преподавателей фармацевтических дисциплин в вузах и колледжах. Университетский профессор или директор аптеки смогут изучить данные документы только тогда, когда они уже зарегистрированы и обязательны для исполнения. А ведь своевременное участие экспертов могло бы предупредить возможные двойные прочтения, неясности и даже противоречия с уже действующими документами ещё «на старте», на этапе подготовки проектов правовых актов.

Даже регулирование такого направления деятельности, как рецептурный отпуск, сегодня сложно назвать однозначным. Детали оформления рецепта меняются от документа к документу, что представляет собой дополнительную проблему в работе и фармспециалиста, и врача. Как указать возраст пациента — отметить дату рождения или число полных лет? Или и то, и другое? Нужно ли отмечать в графе об адресе почтовый индекс? Как обозначить срок действия назначения в месяцах и днях?

Специально привела примеры из недавно вступившего в силу приказа Минздрава 1094н. Слабой стороной данного документа является отсутствие унифицированных формальных требований к различным типам рецептурных бланков. То почтовый адрес с индексом, то просто почтовый адрес. То дата рождения, то просто возраст больного. То инициалы, то фамилия, имя и отчество полностью — и т. д., и т. п.

Ко всем подобным изменениям и разночтениям аптечная организация адаптируется, увы, опытным путём — что далеко не всегда безболезненно. Ведь любая небольшая неточность может привести к ощутимой административной ответственности для аптеки.

Ещё один пример — с 2022 года отсутствует точная норма отпуска препаратов ПКУ. Остались такие варианты, как «по назначению врача в течение 1 месяца» или «свыше 1 месяца — дополнительное оформление по спецназначению». Но если кратность назначения лекарства не определена (например, при болях) или не соответствует количеству единиц в упаковке, то выполнить норму отпуска будет невозможно.

Некоторые утверждённые требования невыполнимы изначально. Как можно интерпретировать предписание органов прокуратуры об обязательности наличия в аптеке журналов учёта тех препаратов, которые данная аптека никогда не отпускала — и не отпускает по сей день? А установление новых форм журналов в середине календарного года?

Показателен и сравнительно недавний случай с приложением к Постановлению Правительства № 2117, касающимся журнала учёта регистрации операций с НС и ПВ. В справочно-правовых системах данная форма оказалась представленной с искажением форматирования — при её публикации формат не был переведён из книжного в альбомный. И длительное время даже на специализированных сайтах для медицинских работников содержались крайне любопытные разъяснения о том, что формат ведения названного журнала стал вертикальным, и следовательно, данные о приходе и расходе наркотических ЛС теперь необходимо вносить снизу вверх. Представляете себе?

Подобных примеров, к сожалению, множество. И всё потому, что на этапе подготовки документов не были привлечены эксперты, которые помогли бы увидеть целостную картину аптечной деятельности и исключить возможные разночтения. Наверное, сегодня мог бы быть полезен и опыт Главного аптечного управления — как пример комплексного подхода к работе аптеки.

Наша ассоциация и была создана в 1996 году, после того, как аптечные управления упразднили — на уровне регионов и всей страны. Важно было сохранить хотя бы какое‑то единство.

«КС»: Как вы считаете, что может помочь аптечным организациям сохранить такое единство сегодня?

Н. Е.: Чтобы ответить на этот вопрос, нужно вспомнить о самой острой проблеме современной аптеки. Это проблема с кадрами, а точнее — падение престижа высшего фармацевтического образования (если мы говорим не о науке и не о лекарственной промышленности, а именно об аптеке). В условиях, когда фармацевтический специалист — только продавец и не более того, у провизора нет возможностей для профессионального роста. Особенно сейчас, при изменении правил лицензирования, и при необязательности фармацевтического образования для руководителя.

По сути, сегодня снижаются квалификационные требования и к сотруднику первого стола, и к руководящим работникам аптечной организации. А для специалистов с высшим и средним фармацевтическим образованием устанавливаются одинаковые должностные обязанности. При таком подходе условия оплаты труда — это выполнение товарооборота и личная лояльность к владельцу бизнеса.

Для аптечных магазинов подобная схема, может быть, и приемлема (и то далеко не всегда). Но для аптек с полным функционалом — экстемпоральным изготовлением, НЛС и ПВ, спиртосодержащими средствами, препаратами ПКУ и просто рецептурным отпуском, включая льготные рецепты, необходимы коды ОКВЭД в сфере здравоохранения.

Тогда возможно применить и льготное налогообложение (подчеркну, оно жизненно необходимо аптеке!), и соответствующую тарификацию оплаты труда специалистов со средним и высшим фармацевтическим образованием, и квалификационные категории для фармацевтов и провизоров.

Принадлежность аптеки к области здравоохранения поможет наладить и взаимодействие с врачами в вопросах фармакологии и лекарственной помощи (ранее такое сотрудничество входило в число обязательных задач аптеки). Также важно обеспечить непрерывное обучение фармспециалистов в системе НМФО с оплатой за счёт средств обязательного медстрахования.

«КС»: Сегодня остро стоит проблема профессионального выгорания фармацевтов и провизоров. Какие шаги важно сделать, чтобы решить её?

Н. Е.: Самое главное — дать фармацевтическим работникам возможность оказывать пациенту полноценную лекарственную помощь. А не играть роль продавцов. Ещё раз подчеркну — аптеку необходимо вернуть в здравоохранение, дав ей все необходимые меры поддержки. Льготное налогообложение аптечного предприятия как социально значимой организации поможет сохранить и небольшие аптеки в малых населённых пунктах и отдалённых районах (пока ещё не поздно это сделать). Вклад маленькой аптеки в общее дело фармацевтической помощи не столь мал, как может показаться на первый взгляд: владельцы таких аптек — как правило, не просто собственники, а профессионалы с высшим фармацевтическим образованием. А профессиональные кадры — главная сильная сторона любой организации. В том числе организации аптечной. Каким бы широким ни был ассортимент, за фармацевтической помощью (как и за помощью медицинской) человек приходит к человеку.